O Hospital Universitário San Giovanni di Dio e Ruggi D’Aragona na província de Salerno, na Itália, tem uma história desde o seu braço. É ainda, como o seu nome sugere, uma história de dois hospitais antigos que se fundiram em 1898, foi-lhe dada uma nova sede em 1923, relocalizada em San Leonardo em 1980, e em 2013 foi integrada na faculdade de medicina da Universidade de Salerno, cuja história é ainda mais longa.
No entanto, no que diz respeito ao tratamento do AVC agudo, podemos recolher a história em 1981, o ano em que a Dra. Rosa Napoletano, nativa de Salerno, entrou para o hospital. Inicialmente a trabalhar em neurofisiologia, onde lidou com esclerose múltipla, traumatismo craniano e doença arterial carótida, e mais tarde como médica dedicada no Centro de Esclerose Múltipla, o Dr. Napoletano tornou-se chefe da unidade de AVC em 2010. O seu primeiro compromisso foi começar a tratar o AVC com trombólise, diz.
“Como jovem médico, senti anos de grande frustração sobre o tratamento de doentes com AVC, enquanto segui com interesse os inícios de novas abordagens terapêuticas para estes doentes noutros países, primeiro como tratamento em estruturas dedicadas (unidades de AVC) e depois com trombólise. Tendo a eficácia destas abordagens terapêuticas verificadas consolidou o meu interesse e motivou-me a manter-me sempre atualizado com tudo o que é suportado por evidências científicas.”
O Dr. Napoletano não desperdiçou tempo a transformar as evidências científicas em prática, tendo tratado o seu primeiro doente com trombólise nesse mesmo ano.
“Lembro-me muito bem. O doente era professor religioso que me tinha sido encaminhado de um hospital periférico por hemiparesia direita com disartria. Na altura, os meus colegas eram todos mais velhos do que eu e não estavam dispostos a mudar a sua abordagem à doença com uma terapêutica considerada arriscada.
“Mas senti-me preparado. Tinha a minha lista de verificação “mental”, estava pronto para prosseguir. Com a ajuda da enfermeira de serviço – foram as enfermeiras que eram as mais entusiasmadas no início – realizámos o tratamento, que correu bem.”
No entanto, a integração do hospital com a universidade em 2013 trouxe novos desafios. “Houve problemas relacionados com espaços, funções e competências,” afirma o Dr. Napoletano. No inevitável processo de reestruturação, os dois neurologistas dedicados da unidade de AVC estavam entre aqueles que preferiram a reforma antecipada. Em seguida, o inevitável processo de recrutamento negligenciou especificar pessoal para a unidade de AVC. Como resultado, os profissionais de cuidados de saúde, incluindo enfermeiros, alternam agora entre a unidade neurológica e a unidade de AVC, uma prática que inicialmente dificultou a manutenção de padrões que dependem de pessoal altamente motivado com competências especializadas.
“Estes foram anos difíceis,” reflete o Dr. Napoletano.
No entanto, em 2017, a Dra. Napoletano encontrou um aliado na consultora Angels, Stefania Fiorillo. Ela diz: “Lembro-me claramente da reunião com a Stefania em 2017. Ela deu-me a coragem e o apoio necessários para realizar um programa de formação que envolvesse todos os jogadores da cadeia de cuidados.”
A prática de rotação da equipa médica e de enfermagem tornou necessário lançar uma rede ampla. “Ensinámos todo o hospital,” afirma Stefania. Outras intervenções incluíram desenvolver um protocolo de AVC, organizar o percurso de AVC de acordo com as diretrizes, formação de simulação e estabelecer as bases para um serviço de trombectomia mecânica que chegaria ao terreno em 2018.
O número de doentes tratados aumentou, o tempo porta-a-agulha diminuiu e, em 2019, o hospital ganhou o seu primeiro prémio de ouro ESO Angels.
O próximo ponto de viragem surgiu em 2020, diz Stefania, com a introdução da MonitorISA, um projeto conjunto da Angels e da Italian Stroke Association (ISA) que designa dois meses por ano para a recolha de dados. O foco resultante na monitorização da qualidade em San Giovanni di Dio e Ruggi D’Aragona viu uma queda significativa no seu tempo porta-a-agulha e aumentou a taxa de recanalização, diz Stefania. Também aumentou o seu estatuto de prémio. Depois de ganhar os prémios de platina na primeira e segunda edições da MonitorISA, a equipa do Dr. Napoletano ganhou o seu primeiro prémio de diamante ESO Angels em 2022.
Participar da MonitorISA foi uma decisão lógica, diz o Dr. Napolitano, que também é o coordenador regional da ISA. “Acredito que medirmo-nos é essencial para melhorar a qualidade do nosso trabalho. Psicologicamente, o sentimento de ser monitorado pode ser um incentivo para agir mais rápido, mas ao mesmo tempo nos faz buscar as estratégias mais eficazes para reduzir os tempos, que depois passam a fazer parte dos protocolos”.
Concentre-se na formação, meça os resultados e traga o seu empenho e paixão, é o conselho do Dr. Napoletano para hospitais com baixo desempenho, dos quais a região tem vários. A Campânia (onde Salerno está localizado e onde Nápoles é a capital) é uma região difícil para os cuidados de AVC, diz Stefania. Tem a segunda maior incidência de AVC após a Sicília, mas sem autoridade de saúde dedicada e sem rede de AVC.
E embora se espere que as ligações de transporte de emergência melhorem, por enquanto San Giovanni di Dio e Ruggi D’Aragona continua a ser um centro sem raios.
“É muito importante ligar-se a outros hospitais no mapa,” afirma Stefania. “Mas o Salerno é muito grande e isso dificulta.”
A escassez de neurologistas em toda a região também tem dificultado o progresso, diz o Dr. Napoletano. Em Salerno, é uma crise exacerbada pela relutância dos neurologistas em servir em hospitais externos. Mas agora têm a capacidade de partilhar imagens de neurorradiologia com hospitais em locais remotos, e uma plataforma de teleacidente vascular cerebral brevemente ativada irá iniciar uma fase experimental para trombólise através de telemedicina envolvendo estes hospitais.
Nos últimos anos, o Dr. Napoletano afirmou que houve muitas alterações positivas. Os prémios melhoraram o trabalho em equipa e melhoraram as relações. Mais pessoas, incluindo mais profissionais de saúde, sabem sobre possíveis tratamentos para o AVC. Existe uma colaboração mais ativa com os prestadores de cuidados pré-hospitalares. Mais estudantes são especializados em neurologia e alguns deles demonstraram interesse na patologia vascular. Os centros primários na província de Salerno estão finalmente a ultrapassar a sua reticência no tratamento do AVC agudo. E o entusiasmo inflexível e o espírito colaborativo dentro da equipa de neurorradiologia tem sido uma inspiração.
Mas se perguntar à Dra. Napoletano quem são os verdadeiros heróis da unidade de AVC, ela não hesita.
“Os enfermeiros, especialmente nos primeiros anos. Na altura, nem todos tinham conhecimento suficiente, o que os deixou ansiosos pelos participantes na formação e entusiasmados com os resultados. Eles atendem os pacientes, dia e noite, e seu apoio às vezes até alegre era fundamental para consolidar os resultados do tratamento.”
A equipa médica e de enfermagem dedicada para a unidade de AVC permanece no topo da sua lista de desejos, mas por “dedicado” o Dr. Napoletano significa uma equipa alocada a um objetivo específico, não mais uma dedicada à sua tarefa. Perder pessoal especializado foi difícil, diz, “mas a perda foi compensada pelo compromisso daqueles que se tornaram apaixonados espontaneamente pelo AVC”.
