Estes tempos de pandemia obrigaram-nos a proceder a muitos ajustes. Dado não existirem diretrizes oficiais a seguir, por vezes é difícil saber exatamente que mudanças são as corretas.
Independentemente de o seu país já ter sido afetado pela COVID-19 ou estar ainda a preparar-se para tempos mais difíceis, todos nós temos de analisar mais de perto o percurso para doentes com AVC e considerar todas as novas variáveis que enfrentamos.
Tal como a otimização da forma de abordar o AVC durante tempos “normais”, aqui também não existe nenhuma solução mágica. A abordagem tem de ser adaptada à sua situação local e capacidade em termos de recursos, entre muitas outras coisas. Porém, ao contrário da otimização da abordagem ao AVC, não existem quaisquer diretrizes oficiais a seguir nem temos tempo para ficar a aguardar pelas mesmas. Cabe-nos a nós descobrir isto por nós próprios e a melhor forma de o fazer é aprender uns com os outros.
We recently sat down with Piotr Luchowski MD, PhD and Joanna Wojczal MD, PhD who were kind enough to share about the changes in the stroke pathway of Independent Clinical Hospital no 4 in Lublin, Poland, during this time of pandemic. À data de redação do presente artigo, a Polónia estava em 35.º lugar a nível mundial em termos de número total de casos de COVID-19, com cerca de 22 000 casos registados1.
COMO É FEITO O INTERNAMENTO DE UM DOENTE COM SUSPEITA DE AVC E, SIMULTANEAMENTE, SUSPEITA OU DIAGNÓSTICO DE INFEÇÃO PELO SARS-COV-2, NO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE LUBLIN?
O doente é transferido diretamente do local de chegada das ambulâncias para o bloco exclusivo do Serviço de Urgências (SU) para doentes com suspeita ou confirmação de infeção COVID-19 (zona vermelha). Os doentes com historial de COVID-19 incerto devido a problemas de discurso ou inconsciência também são internados na zona vermelha do SU. Um neurologista do SU examina os doentes, procede ao pedido dos testes e consultas de diagnóstico necessários, bem como ao pedido de um teste de esfregaço nasofaríngeo para a COVID-19. O neurologista do SU, juntamente com um membro da equipa do SU, transporta em seguida o doente para uma sala de TC, também localizada na zona vermelha. Cada doente com suspeita de AVC e, simultaneamente, suspeita de infeção pelo SARS-CoV-2, é submetido a exames de TC da cabeça e pulmões, sem contraste. Os exames são realizados por um radiologista e técnico de radiologia. O agente de contraste para TC angiográfica na zona vermelha é administrado por um técnico do SU com a formação adequada. A decisão de tratamento é tomada pelo especialista em AVC após consultar por telefone/pessoalmente o radiologista.
QUE TIPO DE EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL (EPI) ESTÁ A SER UTILIZADO?
Antes de ter lugar o primeiro contacto com o doente, tanto o neurologista do SU como o especialista em AVC utilizam: roupas descartáveis com mangas compridas (bata cirúrgica descartável), luvas de punho comprido descartáveis (pelo menos dois pares - internas e externas), óculos ou viseiras, protetores de pescoço, touca e máscara facial com filtros FFP2 ou FFP3 e de boa aderência, em caso extremo uma máscara cirúrgica. Não são permitidas máscaras de papel e máscaras não tecidas.
QUAL É O PROCEDIMENTO QUANDO O DOENTE NÃO SE QUALIFICA PARA TERAPÊUTICA DE REPERFUSÃO?
O doente é transportado da sala de TC para a Unidade de Observação e Isolamento do SU. É fortemente recomendada a repetição do teste de deteção de infeção pelo SARS-CoV-2 (24 horas após a realização do primeiro teste) na Unidade de Observação e Isolamento do SU (o chamado “teste de confirmação”).
Se o resultado do teste de confirmação for negativo, o doente é encaminhado para o departamento de AVC do Serviço de Neurologia para tratamento adicional do AVC. Se o resultado do teste confirmar a presença da infeção, e quando o quadro clínico do doente permitir que seja transportado para um hospital especializado em doenças infecciosas, esse doente deve transferido após acordo telefónico prévio. Se o quadro clínico do doente não permitir o seu transporte, o doente é transferido para a Unidade de Cuidados Intensivos (UCI) na zona vermelha ou permanece sob observação na Unidade de Observação e Isolamento.
O neurologista é obrigado a consultar o doente diariamente. Antes de entrar em contacto com o doente, o neurologista assistente tem de vestir EPI fornecido pelo serviço no qual o doente está hospitalizado.
QUAL É A ABORDAGEM SE O DOENTE SE QUALIFICAR PARA TRATAMENTO TROMBOLÍTICO?
O especialista em AVC inicia o tratamento logo na sala de TC na zona vermelha (se possível). Na sala de tratamento do SU está disponível um saco de AVC, incluindo o medicamento necessário, e a bomba de perfusão para proceder à administração. A continuação da perfusão tem lugar na Unidade de Observação e Isolamento. O especialista em AVC está presente durante a administração do fármaco, para monitorizar o quadro clínico do doente.
É fortemente recomendada a repetição do teste de deteção de infeção pelo SARS-CoV-2 (24 horas após a realização do primeiro teste) na Unidade de Observação e Isolamento do SU (teste de confirmação). No caso de um resultado que confirme a presença de infeção pelo SARS-CoV-2, pode ter lugar a transferência para um hospital especializado em doenças infecciosas, mas não antes de o doente ser submetido a um exame de TC da cabeça (realizado 22-48 horas após o tratamento trombolítico).
QUAL É A ABORDAGEM SE O DOENTE SE QUALIFICAR PARA TRATAMENTO POR TROMBECTOMIA MECÂNICA?
Após o exame de TC, o doente é transportado para a Sala de Cirurgia na zona vermelha do Serviço de Radiologia e Neurorradiologia Intervencional, na qual o procedimento é realizado. Esta Sala de Cirurgia foi separada da restante estrutura hospitalar apenas para a realização de procedimentos em doentes com suspeita de infeção ou infeção pelo SARS-CoV-2; está equipada com zonas para mudança de roupa e descontaminação, e o doente também pode ser transportado diretamente do exterior para esta sala, sem passar pelos corredores do hospital. Todas as pessoas envolvidas no procedimento (anestesista, enfermeiro anestesista, radiologista intervencionista, especialista em AVC, enfermeiros intervencionistas, técnico de radiologia) são obrigadas a utilizar EPI. Adicionalmente, o anestesista, enfermeiro anestesista e equipa de radiologia também têm de utilizar máscaras FFP2/FFP3.
Após o procedimento, o doente é transportado para a Unidade de Observação e Isolamento do SU ou para a Unidade de Cuidados Intensivos na zona vermelha. Recomenda-se a repetição do teste de deteção do SARS-CoV-2 24 horas após a realização do primeiro teste. Se os resultados do teste de deteção do SARS-CoV-2 forem negativos, o doente é transferido para o departamento de AVC do Serviço de Neurologia.
No caso de um resultado do teste confirmar infeção pelo SARS-CoV-2, e se o quadro clínico do doente permitir o seu transporte para um hospital especializado em doenças infecciosas, transferimos o doente após contacto e acordo telefónico prévio. A transferência do doente só pode ser realizada após o doente ser submetido a um exame de TC da cabeça (realizado 10-48 horas após tratamento endovascular).
QUAL É O PROCEDIMENTO PARA UM DOENTE QUE SE QUALIFIQUE PARA TROMBÓLISE E TROMBECTOMIA MECÂNICA POSTERIOR?
O especialista em AVC inicia o tratamento logo na sala de TC (se possível). Na sala de tratamento do SU está disponível um saco de AVC, incluindo a bomba de perfusão. A continuação da perfusão tem lugar na Sala de Cirurgia na zona vermelha do Serviço de Radiologia e Neurorradiologia Intervencional, para a qual o doente é transportado diretamente a partir da sala de TC.
EXISTE ALGUMA ALTERAÇÃO NO QUE RESPEITA À ORGANIZAÇÃO DO SISTEMA DE TRABALHO DA EQUIPA MÉDICA NA UNIDADE DE AVC DURANTE A PANDEMIA?
Na Unidade de AVC, os funcionários estão divididos em duas equipas, trabalhando em regime alternado. Cada equipa trabalha, em média, 2 dias de dois em dois dias, após os quais fica de descanso durante 2 dias. Tal sistema foi introduzido para que, se, apesar do sistema de proteção, tiver sido assistido um doente infetado pelo vírus SARS-CoV-2, apenas uma equipa (metade da equipa da unidade) fica de quarentena. Isto evitará ter de se encerrar a Unidade de AVC devido à falta de pessoal.
EXISTE ALGUMA ALTERAÇÃO EM TERMOS DA DURAÇÃO DA HOSPITALIZAÇÃO DO DOENTE NA UNIDADE DE AVC NA ATUAL SITUAÇÃO?
Atualmente, os doentes com AVC, se os respetivos quadros clínicos o permitirem, não permanecem hospitalizados por mais de 7 dias, conforme recomendado pelo Fundo de Saúde Nacional. Recebem alta depois de ser realizado o diagnóstico completo, normalmente ao fim de 5-6 dias. Conseguimos transferir alguns doentes para serviços de reabilitação. No entanto, o maior problema que enfrentamos atualmente verifica-se com os doentes que apresentam grandes défices neurológicos e estão confinados a uma cama. Presentemente, os centros de cuidados e tratamento não querem admitir novos doentes, pelo que, se a família for incapaz de prestar os cuidados necessários, a hospitalização tem de ser prolongada.
1 https://www.worldometers.info/coronavirus/country/poland/. Acedido em 28 Maio 2020.
