A primeira vez que o Dr. Miguel Vences tratou um doente com AVC com trombólise foi no segundo mês do segundo ano da sua residência no Edgardo Rebagliati Martins Hospital de Lima.
O doente tinha chegado quatro horas após o início dos sintomas e uma pontuação NIHSS de 25 indicou um AVC grave. A elegibilidade do doente para trombólise foi determinada no prazo de 30 minutos. Às 4,5 horas, estariam a testar o limite externo do padrão de cuidados para a maioria dos doentes com AVC isquémico, e havia outra coisa – o doente tinha 93 anos.
Para aterrar neste obrigatório, o Dr. Vences só tinha culpa.
Muito pouco depois de ter começado a sua residência em neurologia no Hospital Rebagliati, começou a “apanhar portas” à procura de apoio para o tratamento do AVC agudo. Abriu uma porta e agora a criança de 25 anos estava a aprender o significado da frase, “tenha cuidado com o que deseja”.
Tomou a decisão de estudar medicina devido aos desafios no sistema de saúde peruano. Tomou a decisão de se tornar neurologista porque havia alterações a fazer nos cuidados de AVC e mais ninguém os estava a fazer. Mas como ponderou a decisão de tratar o seu doente idoso, ficou “muito assustado”, diz-nos de Madrid na terça-feira 4 Julho 2023.
É cedo à noite em Espanha e acabou de concluir o seu primeiro dia como membro do neurointervencionismo no famoso Jiménez Díaz Foundation Hospital de Madrid. Porquê embarcar nesta nova especialização quase um ano depois de se tornar um neurologista certificado?
A resposta diz-lhe muito sobre o mundo, segundo o Dr. Miguel Vences: O Peru tem apenas cinco neurorradiologistas interventivos certificados para servir a sua população de 33 milhões. Quando o Dr. Vences voltar a Lima daqui a dois anos, haverá seis.
Não precisamos de esperar para ver o que os outros fazem
“Seja a mudança que quer ver no mundo”, é uma frase muitas vezes mal atribuída a Mahatma Ghandi. Na verdade, ele disse que se pudéssemos mudar-nos, o mundo também mudaria. Dição de lado, soma-se à mesma coisa – o imperativo de ficar no fosso entre o que é e o que deveria ser, resumindo em palavras que Ghandi disse: “Não precisamos de esperar para ver o que os outros fazem.”
O esforço do Dr. Vences para mudar encontrou outro equipamento em abril de 2022, quando participou numa reunião de AVC na Colômbia, juntamente com delegados de outros países da América Latina. Ainda era residente, a dois meses de distância de ganhar os seus esporões. A reunião desencadeou algumas emoções grandes, diz. Ouvir o que estava a ser conseguido em países que não tão diferentes dos seus deixou-o zangado, no início, e depois determinado.
Também se conheceu e foi cativado pela Prof.a Sheila Martins, arquiteta da transformação dos cuidados de AVC no Brasil, que em mais seis meses se tornaria presidente da Organização Mundial de AVC. Voltou à intenção de Lima de replicar o exemplo brasileiro no Peru.
O seu primeiro objetivo era obter a certificação WSO para o Hospital Rebagliati, um processo complexo e por vezes árduo que o ocuparia durante os próximos meses. Ele lembra-se de “semanas loucas” de formação, nova formação e revisão de processos e vias para cumprir normas rigorosas em toda a cadeia de cuidados. Mas por mais atraente que seja a distinção conferida pela certificação WSO, não se tratava de ter algo para pendurar na parede, diz o Dr. Vences.
A implementação de estratégias baseadas em evidências no Hospital Rebagliati produziu os resultados pretendidos. A tomada de decisões melhorou graças a uma maior clareza sobre os critérios de inclusão; a mortalidade diminuiu, as taxas de tratamento aumentaram.
“Não se tratava de reconhecimento, pelo que todos os doentes podiam ter outra oportunidade,” afirma o Dr. Vences. “Sabia que a certificação iria proporcionar uma melhor jornada ao doente. Todos os pontos para os quais a conformidade era necessária iriam melhorar essa jornada.”
Outra decisão difícil
Miguel já sabia que iria a Madrid quando, em dezembro de 2022, entrou para a Clínica San Borja, um hospital privado em Lima que queria começar a tratar o AVC. Mais um período intenso de formação, auxiliado pelo apoio e recursos Angels e pelo entusiasmo do chefe de cuidados críticos do hospital (Dr. José Portugal). No final de maio, quando um doente com AVC foi admitido, estava pronto.
Tal como com o primeiro caso do Dr. Vences em Rebagliati, o primeiro doente em San Borja apresentou um obrigatório, mas por motivos contrastantes. Esta doente era uma jovem professora, de 35 anos, com afasia e pontuação NIHSS de 3 a indicar um AVC ligeiro, mas no caso desta doente era uma condição incapacitante. Embora não seja uma contra-indicação absoluta, é frequentemente utilizada uma pontuação NIHSS inferior a 5 como um critério de exclusão relativo para trombólise.
“Foi uma decisão difícil,” admite o Dr. Vences. “Começamos a duvidar de nós próprios.” No final, a probabilidade de que, sem tratamento, o doente tivesse dificuldade em falar, decidisse a sua mente. E, tal como acontece com o seu doente de 93 anos, uma decisão difícil leva a um resultado bem-sucedido.
Um mês mais tarde, Miguel Vences chegou a Madrid, um beneficiário da Bolsa de Estudo SILAN-HUFJD oferecida na Fundação Jiménez Díaz a especialistas médicos que querem continuar a sua formação em Neurorradiologia Interventiva. Estes neurologistas e radiologistas e neurocirurgiões estão lá por muitos motivos; apenas um está lá para se tornar o sexto neurointervencionista do seu país.
É a sua primeira vez em Madrid, diz o Dr. Vences. A sua primeira vez em Espanha. É a sua primeira vez na Europa, venha pensar nisso. Sente falta da cozinha peruana e da sua família, claro.
Uma voz jovem de experiência
Mais de 9000 km e a uma distância do oceano, num fuso horário diferente, o Dr. Vences continua a impulsionar a mudança no Peru. Para o consultor Angels Sol Plamenatz, é, mesmo aos 30 anos, a “voz de experiência” quando se trata de aconselhar outros hospitais no caminho para a certificação. Com um mestrado em epidemiologia clínica e estágios em AVC e neurossonologia, publicou muitos artigos em revistas científicas, é professor universitário e membro ativo da Sociedade Peruana de Neurologia, do Grupo de AVC Peruano e do ALATAC, um grupo de jovens médicos que compõem o Grupo de Trabalho de Jovens AVC da América Latina.
Não precisa apenas que os médicos tragam mudanças, explica. “Precisa de sociedades e alianças para criar mudanças a um nível diferente, para envolver o ministério da saúde sobre diretrizes nacionais e redes de tele-AVC, para motivar os médicos a tornarem-se neurologistas e interessarem-se pelo AVC.”
Por fim, há também um motivo pessoal pelo qual Miguel Vences decidiu ficar na lacuna e ser a mudança que queria ver.
Três vezes o AVC deu um golpe à sua família; ele sabe que não é apenas a vida do doente que é alterada pelo AVC. Crescendo com a sua avó e uma tia paterna, foi encorajado a seguir o seu coração e a mudar o que não gostava.
Entre as coisas de que não gostou foi o AVC e a falha em tratá-lo. E não esperou para ver o que os outros fizeram.
