A classificação de um doente de AVC na escala RACE da Catalunha define em movimento um circuito de AVC único concebido para fornecer acesso ao tratamento a todos os que tornam esta região na sua casa. A dependência das transferências inter-hospitalares apresenta desafios, aos quais uma comunidade de AVC unificada detém a chave.
Let’s say it’s a few minutes after midnight in the seaside town of Cadaqués on the Costa Brava. It’s winter and the Tramuntana wind whips round the Plaça del Passeig where Marcel Duchamp used to play chess every afternoon at the Bar Melitón. An ambulance hurtles past, its siren blaring then growing fainter as it winds up the road through the mountains towards Figueres, 37 minutes away.
Dentro da ambulância, os técnicos têm uma decisão de tomar que irá depender do desempenho do doente num sistema de classificação de gravidade para doentes de AVC, conhecido como Escala RACE. A Escala RACE foi autora aqui na Catalunha por um grupo de trabalho liderado pela Dra. Natalia Pérez de la Ossa e constitui a base de um sistema de transferência genial, mas complexo para doentes de AVC em toda a região.
Se o doente de Cadaqués tiver uma pontuação inferior a 5, receberá cuidados de emergência no centro de AVC mais próximo, o Hospital Figueres, orientado por um neurologista especialista ligado através de um sistema de telemedicina, antes de ser transferido para Girona para iniciar a sua recuperação num hospital equipado com uma unidade de AVC.
Quanto mais elevada for a classificação RACE, maior a probabilidade de o doente ter uma oclusão dos grandes vasos e de o seu percurso de tratamento culminar num centro abrangente com a capacidade de realizar trombectomia endovascular.
Uma série de chamadas importantes tem lugar à medida que a noite se desenrola.
Primeiro, o coordenador do EMS faz uma chamada para o neurologista de AVC de referência para a região, para determinar o destino mais adequado e ativar os recursos necessários. Como não existe contraindicação para trombólise intravenosa, a decisão é transferi-lo para o Hospital Figueres, que por sua vez recebe um pedido de notificação prévia.
Uma vez lá, uma videochamada liga a equipa de AVC ao mesmo neurologista de AVC que irá determinar se o doente é um candidato para recanalização, com base num exame realizado remotamente e ao estudar o exame de TC que será carregado para uma plataforma online em menos de dois minutos.
Se se confirmar ou suspeitar fortemente de oclusão de grandes vasos, depois da trombólise intravenosa, o nosso doente de Cadaqués irá partir na próxima etapa da sua viagem.
A rede que liga profissionais em todo o território catalão é definida com precisão. Uma vez que o tratamento endovascular ainda não está coberto pelo Hospital Josep Trueta de Girona à noite, é o destino de Barcelona, uma segunda ambulância que transmite o nosso doente ao centro abrangente designado que serve doentes de AVC da província de Girona quando a trombectomia não está disponível no hospital em Girona.
Demora cerca de uma hora e 33 minutos a chegar aos alemães do Trias Hospital, onde também nos encontraremos com a Dra. Natalia Pérez de la Ossa, originadora da Escala RACE e, nos últimos 18 meses, o diretor do plano de AVC da Catalunha.
A coordenação central do tratamento do AVC na Catalunha é o legado de uma autoridade de saúde local que, há cerca de 17 anos, determinou que eram necessários planos de gestão para condições prevalecentes na região, o Dr. Pérez de la Ossa explica durante uma rara interrupção no tratamento de emergências. O plano para o AVC é apoiado pelo Ministério da Saúde da Catalunha e tem a equipa de um diretor, enfermeiro e gestor de dados que colaboram com um conselho consultivo, bem como grupos de trabalho compostos por especialistas de toda a região.
O primeiro diretor do plano de AVC regional foi Miquel Gallofré, com sucesso após oito anos por Sònia Abilleira. Se os seus nomes parecerem familiares, é porque os irá encontrar regularmente, e frequentemente juntos, citados como autores de estudos de tratamento do AVC publicados em revistas líderes. Não há questão de que estejam nos ombros um do outro, ou que este tipo de trabalho de equipa é o que une as rodas da organização de AVC na sua região.
O desafio de fornecer cobertura de AVC para uma população inteira foi alcançado na Catalunha por um sistema de três níveis de seis centros abrangentes certificados (todos baseados em Barcelona), oito centros de AVC primários e 16 hospitais na rede de teleAVC. A formação e colaboração entre centros de AVC abrangentes e primários permitiu a abertura de centros preparados para trombectomia em cidades como Girona, Lleida, Tarragona e Sabadell, com um calendário progressivamente mais amplo. Isto irá reduzir as distâncias, mas a transferência inter-hospitalar permanece incorporada no modelo centralizado.
Os desafios que tiveram impacto nos tempos de transferência surgiram durante um Programa de Formação TeleAVC virtual realizado em junho, no qual participaram quase 800 participantes envolvidos nos cuidados de AVC agudo, incluindo médicos, enfermeiros, técnicos de radiologia e profissionais de EMS. Os objetivos de formação incluíram a deteção de oportunidades para melhoria nos circuitos de código de AVC pré, intra e inter-hospitalares e a criação das condições necessárias para atingir os objetivos de 2021 para os tempos de tratamento e transferência, diz a consultora Angels, Belén Velázquez, que, em conjunto com a Dra. Pérez de la Ossa, desenvolveu um inquérito aos participantes concluído como requisito para registo.
Concebidos para identificar ligações fracas no sistema com precisão extrema, os resultados do inquérito irão, juntamente com as aprendizagens de discussões interativas, formar a base para uma série de intervenções para mitigar vulnerabilidades.
A Dra. Pérez de la Ossa enumera os desafios: atrasos intra-hospitalares, por vezes devido a protocolos desatualizados; falha em agir eficientemente em relação a pré-alertas e acelerar a neuroimagiologia e ativação do sistema de teleAVC; mudança para uma unidade de ambulância avançada para transferências secundárias; atrasos de transferência secundária causados por demoradas formalidades administrativas.
Também houve boas notícias, incluindo que a formação ajudou a cultivar as relações e a compreensão mútua dentro da rede de AVC agudo. “Foi uma oportunidade para centros abrangentes compreenderem os desafios enfrentados por hospitais de menor dimensão, por exemplo, e para todos compreenderem os problemas que o EMS enfrenta nos circuitos intra-hospitalares”, afirma a Dra. Pérez de la Ossa.
Uma comunidade unificada por um único objetivo é vital para uma rede de AVC ter sucesso, acredita. Mapear o território e a distribuição da população é essencial para construir uma rede funcional de AVC, mas estabelecer ligações entre hospitais e cultivar relações entre profissionais é o que, em última análise, beneficia os doentes. Partilhar um registo de AVC comum a partir do qual os dados podem ser visualizados e utilizados para investigação clínica, e colaboração em ensaios clínicos baseados no território, como o REVASCAT ou o RACECAT também impulsionam a motivação e o empenho.
A Dr. Pérez de la Ossa, enquanto diretora do plano de AVC da Catalunha, irá dar prioridade à organização e padronização, avaliação contínua para melhorar a qualidade e melhorias na gestão dos cuidados pós-AVC.
A intervenção multidisciplinar nos cuidados pós-AVC é um desenvolvimento que espera observar no tratamento do AVC em todo o mundo. Ela também se alinha com a missão da Iniciativa Angels de garantir o acesso a tratamento otimizado para todos os doentes de AVC, independentemente de onde se encontrem. “Especialmente em relação à disponibilidade de terapêuticas na fase aguda, que são as que têm maior probabilidade de mudar o curso da doença, precisamos de uma maior igualdade em todo o mundo.”
