Os dados são poderosos, mas os dados visíveis têm o poder de convencer, influenciar o comportamento e mesmo de salvar vidas. Esta é apenas uma das lições que emergem de um ambicioso programa de melhoria da qualidade em Itália.
O autor russo Ivan Turgenev escreveu: “O desenho mostra-me num relance o que pode estar disperso em dez páginas num livro”. Um pouco antes, Napoleão Bonaparte tinha expressado o mesmo pensamento de forma mais sucinta: “Un bon croquis vaut mieux qu-un long discours”, disse supostamente, o que significa que um bom desenho é melhor do que um longo discurso.
Mas uma vez que estamos em Itália, é melhor deixar Leonardo da Vinci ficar com o palco.
Os historiadores de Arte registam o seu ponto de vista de que “um poeta seria vencido pelo sono e pela fome antes de poder descrever por palavras o que um pintor pode retratar num instante”, que é uma forma evocativa de diz que uma imagem vale mil palavras.
A ideia de que ver algo é melhor para a aprendizagem do que a sua descrição permanece na Itália dos tempos modernos onde os dados que emergem do ambicioso projeto de monitorização da qualidade da Organização do AVC Italiana, MonitorISO, foram captados numa ferramenta interativa de análise de dados e ilustrado em gráficos que valem muito mais do que mil palavras.
O que foi ilustrado num instante graças a este ágil software constituiu prova irrefutável de que tratar o AVC agudo na TC era a chave para reduzir os tempos desde “entrada-até-tratamento” e a chave, por conseguinte, para conseguir alcançar os objetivos da comunidade de AVC da Itália tinham identificado para 2021 incluindo tempos medianos desde “entrada-até-agulha e desde “entrada-até-virilha” de 30 e 90 minutos, respetivamente.
Emerge uma imagem óbvia
O Professor Danilo Toni (acima), que recebeu este ano o Prémio Spirit of Excellence, juntamente com a direção da Associação de AVC Italiana, é o motor por detrás do MonitorISO (no futuro MonitorISA, pois a entidade de coordenação de AVC do país utiliza agora o acrónimo ISA-AII.)
O MonitorISO é um programa de melhoria de qualidade apoiado pela Angels que requer que os hospitais participantes registem e comuniquem os dados de doentes de AVC durante um período de 30 dias por ano.
A conformidade aumentou continuamente desde que a primeira edição do MonitorISO atraiu 108 hospitais participantes em março de 2020. Em outubro de 2020, esse número aumentou para
134, chegando aos 142 em maio deste ano. O objetivo para o MonitorISO 4, que teve início em novembro de 2021, era de 200, que representa mais de 90% dos 220 hospitais que tratam AVC em Itália.
Os resultados têm sido menos impressionantes. Na primeira e a segunda edições, o tempo mediano desde “entrada-até-agulha” permanecia nos 75 minutos, muito acima do dobro do objetivo nacional. O tempo desde “entrada-até-virilha” estava ligeiramente melhor, com uma diminuição de 120 para 114 e mais próximo do objetivo nacional de 98 minutos na terceira edição.
O MonitorISO 3 também assistiu a uma ligeira diminuição no tempo mediano desde “entrada-até-agulha” para 66 minutos, mas existe outro motivo pelo qual esta edição pode provar ser o fator decisivo que a Comissão de Orientação Italiana da Angels e os consultores em Itália aguardavam.
Nesta altura, foram captados dados para duas ações prioritárias, a pré-notificação pelo serviço EMS e o número de hospitais que respeitaram a campanha TAC da ISO que encoraja os hospitais a poupar tempo (e cérebro) ao tratar os doentes de AVC na TC.
Foi compilador um relatório dos resultados utilizando o Power BI, uma aplicação da Microsoft capaz de criar uma apresentação interativa de dados para métricas específicas ao nível do país, da província, da região e do hospital. Quando a localização do tratamento foi correlacionada com o tempo desde “entrada-até-agulha”, surgiu uma imagem clara e o que essa imagem dizia era: o tempo mediano registado quando os doentes foram tratados na unidade de AVC foi de 76 minutos. Para doentes tratados no departamento de emergência era de 67 minutos e para o pequeno número de doentes tratados no departamento de angiografia era de 60 minutos. Os 34 hospitais que comunicaram tratar na TC, no entanto, registaram um tempo mediano desde “entrada-até-agulha” de 49 minutos.
“Nas edições anteriores apresentámos os relatórios no PowerPoint”, diz a consultora Angels Elisa Salvati. Mas com esta nova ferramenta, implementada por Elisa e pelos seus colegas Lorenzo Bazzani e Stefania Fiorillo, produziram uma mensagem gráfica poderosa que mostrou sem dúvida que os resultados mais fortes foram obtidos ao tratar na TC.
Elisa diz: “Mostrou claramente o impacto de levar os doentes diretamente para a TC e começar o tratamento no mesmo local. Mostrou exatamente porque é tão importante ter esta ação prioritária implementada”.
Os ventos de mudança
Tem sido difícil convencer alguns hospitais a tratar na TC. Numa região onde nenhum hospital (dos 25) tinha estado disposto a introduzir esta ação prioritária na via de tratamento do AVC, o vento mudou quando um único médico ergueu a mão e convenceu os colegas. Em pouco tempo, este hospital estava a comunicar, indubitavelmente, os melhores resultados e quando estes foram partilhados em reuniões regionais, outros hospitais mostraram-se interessados em seguir o exemplo.
A concorrência, o exemplo, a pressão dos colegas e as imagens dos 13 desempenham um papel de influência no comportamento e, em pouco tempo, estes eixos podem adquirir ainda mais poder. Currently reports are anonymised, with individual hospitals able to see only where their performance ranks against others in the region, but consent is being sought to identify hospitals in the reports, with challenges coming from a minority who would rather not be named alongside their results.
Os comentários gerais têm sido, contudo, positivos, com a equipa de consultores Angels, à qual se juntou agora Alessia Santori, cujo alvo são hospitais com resultados menos bons e existem solicitações de hospitais que procuram ajuda para otimizar as suas próprias vias para disponibilizar melhores dados no MonitorISO 4.
Além disso, no terceiro trimestre de 2021, para coincidir com os Prémios Angels EMS, o programa de melhoria da qualidade foi alargado aos serviços de emergência com o lançamento do MonitorICTUS, para recolher dados sobre a via pré-hospitalar.
As perguntas são baseadas nos critérios dos Prémios EMS e na abrangência da pré-notificação, tempo gasto no cenário, comunicação dos detalhes da medicação e o último momento normal conhecido do doente e a percentagem de doentes levados para hospitais preparados para tratar o AVC.
Igualmente importante para elevar as normas nos cuidados
pré-hospitalares é fornecer feedback sobre resultados dos doentes, por exemplo, demonstrando o impacto positivo de pré-notificação nas pontuações NIHSS subsequentes dos doentes e nas pontuações Rankin após três meses.
Os serviços de emergência em Itália falharam por pouco a qualificação para a primeira ronda dos Prémios EMS, mas Roma uno die non est condita, como dizia o ditado dos tempos medievais. Roma não se fez num dia ou como declara a equipa Angels italiana: “Estamos no meio de algo. Ainda não estamos no fim”.
