NA terça-feira 21 Novembro 2023, a Dra. Caterina Kulyk, neurologista de Linz na Áustria Superior, encontrava-se numa posição pouco habitual. Estava a atuar como parte de uma turista austríaca que, durante uma visita a despedida de Bud. Jovice na região da Boémia do Sul na República Checa, sofreu a grande infeção de ter um AVC.
Não é difícil perceber porque é que um turista austríaco pode colocar o Bud. O seu centro histórico bem preservado tem muitos exemplos requintados de arquitetura renascentista e barroca, bem como a maior fonte da República Checa, e a cidade é famosa pela sua cerveja.
"Sendo conduzido pela entrada de emergência do Hospital de deslocação Bud de Jovice durante um workshop de simulação de AVC, o Dr. Kulyk sentiu-se desorientado. “Não conseguia compreender o que estava a acontecer,” explica, “e não conseguia ver onde estava a ser levado. Mesmo como uma pessoa saudável, a experiência sentiu-se confusa e fiquei muito feliz quando o pessoal à minha volta explicou o que estava a acontecer e quais foram os próximos passos."
Esta perspetiva do doente é um dos fatores que influenciou os cuidados de AVC no Hospital Universitário de Kepler desde o exercício de simulação transfronteiriça em novembro passado.
O consultor Angels Martin Liptay explica como surgiu a simulação:
“Durante a ESOC 2023, Robert Havalda (líder da equipa Angels) e eu fomos abordados por um neurologista checo, a Dra. Michaela Schober, que na altura trabalhava no Hospital Barmherzige Brüder em Linz. A Dra. Schober perguntou se poderíamos fazer uma formação de simulação na sua cidade. Uma vez que não temos um consultor lá, pensámos que seria boa ideia realizar uma formação de simulação no centro abrangente em de Bud de deslocaçãojovice, que é um dos principais centros de AVC na República Checa, e convidar alguns centros de AVC da região da Áustria Superior a juntarem-se a nós.”
O Dr. Schober tinha saído de Linz quando o convite foi enviado para cinco hospitais austríacos, incluindo o Kepler University Hospital, onde o Dr. Kulyk, um neurologista italiano de Pádua, tinha acabado de conseguir o conceituado Dr. Milan Vosko como chefe da unidade de AVC e estava focado em melhorar os seus tempos porta-a-agulha.
“Os nossos tempos melhoraram,” afirma, “mas ainda havia espaço para melhorar.”
“Na ESOC, ouvimos falar do excelente tempo porta-a-agulha da Bud. Estamos ansiosos por trocar pontos de vista e aprender com a experiência dos nossos colegas, como na verdade trabalhamos em regiões vizinhas, partilhando colinas e vales. Também havíamos ouvido que o neurologista chefe Dr. Svatopluk Ostr de , foi muito bom e muito agradável, por isso esta foi uma oportunidade muito boa.”
Três colegas acompanharam o Dr. Kulyk até à Boémia do Sul – um neurologista que era novo no AVC e dois residentes, respetivamente, no início e no fim da sua residência. A viagem de Linz a demorou menos de duas horas.
Melhor, mais rápido, mais seguro
O muito bom e muito agradável Dr. Svatopluk Ostr de 19 anos tornou-se chefe de neurologia no Hospital de 19 anos, tendo chegado aqui em 2012 como neurofisiologista numa equipa neurocirúrgica no célebre Hospital Militar Central de Praga. Ele mudou-se para a Boémia do Sul para mudar a sua vida profissional e pessoal, diz. “Aqui estava um grande hospital numa cidade muito grande, mas não tão grande como Praga. Praga era demasiado grande para mim, precisava de algo mais pequeno.”
Aqui, também, foi uma oportunidade para começar algo novo, para abordar outro grande tópico que, no entanto, estava relacionado com os seus anos em neurocirurgia.
“Então, foi em relação a mudar a minha vida profissional e melhorar a minha vida pessoal,” afirma. Na procura destes objetivos, transformou o seu hospital num marco para os cuidados de AVC, tratando mais doentes com trombólise anualmente do que qualquer outra instalação no país, com um tempo médio de DTN entre 15 e 18 minutos, realizando o segundo maior número de trombectomias mecânicas por ano e ganhando três prémios diamante ESO Angels.
A Dra. Michaela Schober, que está agora a fazer um Mestrado em Estudos Avançados em Medicina do AVC na Universidade de Berna, partilhou imagens da simulação de novembro no LinkedIn, e legendau-as com uma descrição de .
O que convida a seguinte pergunta ao Dr. Ostr esquina: Num país reconhecido pela excelência nos cuidados de AVC, como se torna melhor?
A resposta está em melhorar caso a caso. “Baseia-se na prática diária”, explica o Dr. Ostr. “Trata-se de rever todos os casos, todos os dias, analisá-los novamente e pensar em formas como poderia ter sido melhor. Tem de fazer uma auditoria a todos os casos, desde o diagnóstico ao tratamento, para encontrar os pontos fracos e ajustar as regras para que possa evitá-los.”
Quando chegou à Boémia do Sul há 11 anos, mudar as mentalidades sobre o AVC exigiu alguma discussão “apaixonada”, diz ele. Nem todos estavam igualmente dispostos a ouvir feedback crítico ou a aceitar que havia formas melhores, mais rápidas e mais seguras de fazer as coisas. “Tivemos de convencer as pessoas a pensar sobre os doentes com AVC de forma diferente – para tentar ver cada caso como uma oportunidade para os ajudar, para reconhecer que quando um doente com AVC entra, estamos aqui para mudar o seu destino. E se decidirmos rapidamente o que fazer e depois o fizermos juntos como um homem, podemos ajudá-los mais.
“Agora, os doentes que nos chegam são os mesmos que há 10 anos, mas o processo – a sequência de diagnósticos e decisões – é um pouco diferente e, esperamos, melhor.”
Agora, a nossa cooperação é perfeita
As coisas são muito diferentes e muito melhores, se quiser a vista do Dr. Robert Rezek, médico principal da unidade de AVC no Hospital Písek, um centro primário localizado na cidade de Písek, cerca de 45 minutos a noroeste de de de Bud. O Hospital Písek é um dos 40 hospitais de diamantes da República de Cezch, uma distinção que alcançou pela segunda vez no ano passado. O seu tempo DTN médio é de 17 minutos de primeira classe.
Quando o Dr. Rezek veio de Praga há cerca de 13 anos, um sistema de cuidados de AVC já estava implementado, mas estava a seguir a intervenção do Dr. Ostr de Bud. A colaboração com esse centro melhorou e os doentes de AVC na região podiam receber cuidados abrangentes de alto nível, diz ele.
“Anteriormente, não era possível prestar cuidados de qualidade a doentes com oclusão de grandes vasos. No entanto, desde 2013, toda a equipa de AVC na de Bud. Jovice mudou e agora a nossa cooperação é perfeita e a taxa de trombectomia mecânica aumentou drasticamente.”
A cooperação perfeita entre centros primários e abrangentes depende de um serviço de ambulância bem formado, não só capaz de transferir doentes entre centros da forma mais eficiente possível, mas também capaz de selecionar o doente certo para o hospital certo.
A educação de paramédicos melhora todo o sistema, destaca o Dr. Rezek. Para esse fim, tornou-se estudante no outono de 2022, quando se juntou a um workshop de formação de apoio avançado à vida no AVC facilitado pela Angels em Budapeste para se tornar um instrutor ASLS certificado.
“É um excelente professor,” afirma Martin Liptay, e as suas aulas são populares entre os paramédicos da região que recebem com satisfação as perceções de um médico líder em AVC.
O Robert Rezek, de 18 anos, que decidiu tornar-se médico, fê-lo de um impulso para “ajudar as pessoas e melhorar o mundo”. Tornar-se neurologista foi apenas a sua boa sorte, diz ele, uma sequência de coincidências que o trouxe de Praga a Písek para ajudar este hospital a melhorar o seu programa de cuidados de AVC e ajudar a desenvolver a Boémia do Sul como um local seguro para o AVC.
Trabalhar fora de uma grande cidade como Praga tem um maior impacto de responsabilidade, diz o Dr. Rezek. “Em Praga, pode confiar nos outros para ajudar, mas aqui na nossa região temos de cuidar dos doentes.” Por este motivo, valoriza o sentido de comunidade promovido pela Angels e as oportunidades de “partilhar dificuldades e sucessos com outros hospitais e inspirar-se mutuamente”.
A sua primeira prioridade depois de ter chegado a esta cidade histórica que atravessa o rio Otava foi mudar a logística dos doentes, diz o Dr. Rezek. “Anteriormente, a equipe se reuniu com o paciente na ambulância e foi realizado um exame físico antes da transferência do paciente para a sala de TC. Isso demorou tempo. Agora, com melhor seleção pelos paramédicos, estamos prontos para o doente antes de chegar e recebemos na sala de TC. Fazemos o exame primeiro, antes do exame físico, e não esperamos pelos resultados laboratoriais antes de iniciar a recanalização.”
Por fim, tratar o doente na TC corta minutos mais preciosos do tempo porta-a-agulha.
Um enorme salto em frente na medicina do AVC
“Transferir doentes diretamente para a TC foi um enorme passo para reduzir os tempos de tratamento”, afirma o Dr. Marek Slab de , que, além de ser presidente da Associação Nacional de EMS, é diretor do EMS na região da Boémia do Sul e representa o distrito de Tábor no Senado da República Checa.
A cooperação padronizada entre hospitais e serviços de ambulância teve um impacto significativo nos tempos de tratamento, diz o Dr. Slab. Esteve envolvido em discussões que levaram à formação de uma rede de AVC na Chéquia e está satisfeito que as incapacidades como resultado do AVC estejam a diminuir como resultado. Definir a rede do centro de AVC e implementar regras para a triagem foi um enorme avanço na medicina do AVC, diz ele.
“Após terem sido acordadas regras para a comunicação eficaz e triagem para o hospital correto com o centro de AVC em de Bud de estreia, todos os parâmetros chave melhoraram drasticamente e o transporte de doentes para hospitais pequenos sem tratamento foi quase completamente eliminado. O conhecimento da terminologia adequada também ajudou os paramédicos a comunicar de forma mais eficiente com os centros de AVC.”
Os prémios EMS também tiveram um impacto positivo na qualidade dos cuidados de AVC pré-hospitalares graças ao feedback derivado da recolha e avaliação dos dados dos doentes. “É importante que as pessoas vejam o que fazem é importante”, afirma o Dr. Slab.
O EMS da região da Boémia do Sul, que ganhou três prémios de platina e um diamante, foi fundado em 2005 e, após quase duas décadas, no lugar do diretor, o Dr. Slab desportivo pode contar com uma forte equipa para o libertar das tarefas diárias. Ainda assim, tem um acordo com o chefe político da região de que irá desistir e trabalhar como médico regular do EMS caso as suas outras responsabilidades se tornem demasiado onerosas. No entanto, dominou a arte de alternar entre as suas muitas funções e descobre que a sua experiência como político aumenta a sua compreensão das ligações entre problemas de saúde e sociais.
Também tem conseguido influenciar discussões sobre colaboração transfronteiriça, o que diz ser muito importante para os doentes. “Devido ao turismo, trabalho transfronteiriço e deslocações transfronteiriças, por exemplo, para fazer compras, é essencial comunicar e colaborar”, afirma o Dr. Slab. Já estão em vigor acordos com a Alemanha e a Áustria, e também existem acordos entre regiões individuais, como a Boémia do Sul e a Alta Áustria – cujos cidadãos, como o Dr. Kulyk salientou, olham para as mesmas montanhas e vales.
Pontos de comparação
“A formação contínua da nossa equipa paramédica é essencial,” afirma o Dr. Kulyk. Além da sua perspetiva sobre as mentalidades de chegar aos doentes e usar cronómetros na fase hiperaguda como lembrete de que o tempo é cérebro, ela pretende seguir o exemplo dos Drs. Ostr e Rezek e priorizar a formação de AVC para paramédicos.
“Após a otimização da triagem pré-hospitalar, conhecer os doentes diretamente no exame de TC seria o próximo passo para encurtar o tempo porta-a-agulha”, afirma. “No momento, sentimos que os doentes ainda precisam de uma triagem no serviço de urgência para excluir imitações de AVC.
Também utilizamos esta primeira avaliação no hospital para decidir se os doentes devem ser enviados para TC ou RM. Os nossos protocolos de RM de AVC agudo são curtos (10 minutos), mas ainda demoram mais do que fazer uma TC. O desafio é encontrar um dourado a meio caminho entre muito rápido e muito preciso.”
Tendo em conta que nem todos os processos podem ser transferidos para outra instalação sem se ajustarem às condições, o Dr. Ostr esquecendo-se, no entanto, de que os principais passos podem ser copiados dentro do quadro de melhoria comprovada.
“Estamos orgulhosos por sermos um exemplo para os outros e ficámos muito felizes por lhes mostrar como é possível fazê-lo,” afirma. Mas a colaboração transfronteiriça é um efeito secundário, e elevar o padrão de cuidados na Boémia do Sul continua a ser o objetivo principal. Para este fim, também atua como membro do comité de direção Angels e é embaixador da campanha de sensibilização dos Heróis FAST na região.
Empatia nutritiva
O Dr. Ostr descresceu no norte da Morávia, no leste da Chéquia, e frequentou uma escola onde o foco era a matemática e a ciência. A maioria dos seus colegas de escola estudava economia, matemática e física; Svatopluk Ostr de e-mail estava entre os poucos que escolheram a medicina como a sua carreira. Ele foi principalmente atraído pelo potencial de aplicar regras à vida real, e por usar o conhecimento para impactar a vida dos outros, diz ele.
A neurocirurgia ofereceu a possibilidade de argumento lógico, rápida tomada de decisões e ação direta, e encontrou características semelhantes nos cuidados do AVC. “Temos de decidir se devemos ou não tratar e que forma de tratar”, afirma. O que o torna ainda mais interessante é que, mesmo com diretrizes, uma área cinzenta permanece, por isso, não pode ter a certeza absoluta de qual é a melhor opção.
A investigação do Dr. Ostr descentra-se na implementação da neurofisiologia no processo de diagnóstico do AVC agudo e na exploração de uma terceira opção para tratar o AVC isquémico agudo, nomeadamente na remoção de coágulos através de microcirurgia nos casos em que a trombectomia mecânica falhou. As suas práticas anteriores em neurocirurgia e neurofisiologia estão em jogo, enquanto trabalha em conjunto com o seu colega do Hospital de Bud desporto, o reconhecido neurocirurgião Dr. Ji desportivo Fiedler, entre outras coisas, para desenvolver um protocolo para a remoção de coágulos num procedimento intracraniano. A sua produção conjunta chamou a atenção do mundo para o trabalho pioneiro que está a ser realizado no seu hospital.
É motivo decisivo que o Hospital deské Bud deslocaçãojovice seja um íman para aqueles que procuram desenvolvimento profissional numa região onde médicos como Drs Ostr deslocação, Rezek e Slab deslocação estão a fornecer liderança em todos os aspetos dos cuidados de AVC. Brevemente, irão juntar-se ao Hospital Jind esquilo-v Hradec, um centro de AVC recentemente certificado em outra cidade histórica, cerca de 42 km a nordeste de .
Sob a ala do Dr. Ostr e do futuro do AVC, os médicos podem esperar mais do que um crescimento profissional: também há ênfase no desenvolvimento pessoal. A ideia é alimentar a capacidade de empatia e a capacidade de olhar para problemas da perspetiva das outras pessoas, explica o Dr. Ostr.
“Não somos todos iguais e isto aumenta o potencial de mal-entendidos. Todos nós podemos ter o mesmo problema, mas olhamos para ele de diferentes pontos de vista. A hierarquia de cada pessoa do que é importante é diferente e, para trabalhar em conjunto, temos de saber o que os outros consideram menos ou mais importante para os compreender melhor.”
Também é assim que se torna o melhor.
