A formação de simulação pós-aguda em Aveiro, Portugal, surgiu ao acaso e deu uma lição duradoura sobre trabalho em equipa e comunicação.
Acaso favorece a mente preparada, disse Louis Pasteur – pelo que o famoso químico francês significava que as oportunidades concedidas pela serendipidade, quer na ciência quer na vida, só são exploradas por aqueles que são atenciosos e sábios. Foi assim que se verificou que um encontro fortuito na Hungria levou a uma formação de simulação inovadora em Portugal que tem o potencial de afetar os cuidados de AVC pós-agudo em inúmeros mais hospitais.
A história começa em Budapeste com uma reunião ao acaso entre Cláudia Queiroga da Iniciativa Angels e Maria Assunção Matos, terapeuta da fala e da linguagem e professora na Escola de Ciências da Saúde da Universidade de Aveiro. Ambos viajaram para Budapeste para saber mais sobre nutrição e disfagia em doentes com AVC. Quando regressaram a Portugal, a semente tinha sido plantada para uma intervenção de treino nos cuidados de AVC pós-agudo que acabaria por ser a primeira para ambos.
O poder da simulação
A simulação do percurso de AVC é um pilar da formação facilitada pela Angels e uma ferramenta poderosa para demonstrar o impacto das principais ações prioritárias nos tempos de tratamento na fase hiperaguda. Um artigo publicado no European Stroke Journal em nome do Comité de Simulação da ESO cita evidências de que os formandos que adquiriram as suas competências através de simulação tiveram um desempenho até 69% melhor do que os seus colegas com formação tradicional, e afirma: “O treinamento de equipe baseado em simulação pode melhorar o desempenho da equipe melhorando a comunicação, o trabalho em equipe e a liderança... No contexto de AVC isquémico, a formação de simulação mostrou a sua eficácia em termos de melhoria do conhecimento, ganho de tempo, trabalho em equipa, troca multidisciplinar de competências e confiança dos profissionais de saúde em situações de emergência.”
A simulação da fase pré-hospitalar e hiperaguda ajudou muitos hospitais Angels e equipas de ambulância a fornecer uma qualidade de cuidados mais elevada, diminuir atrasos no tratamento e melhorar os resultados dos doentes.
Mas o que Cláudia e Assunção tinham em mente à medida que aterraram em Lisboa foi uma simulação de cuidados pós-agudos em Simula, o Centro de Simulação Clínica da Universidade de Aveiro.
Viagem de regresso à vida
Nos cuidados pós-agudos, um sobrevivente de AVC dá os seus primeiros passos para um mundo desconhecido. Dependendo da gravidade do seu caso, podem apresentar alguma dificuldade em comunicar ou ser incapazes de comunicar. A sua mobilidade pode ser comprometida e os danos neurológicos como resultado de AVC podem ter causado um distúrbio da deglutição chamado disfagia que, se não for detetada, pode causar aspiração, má nutrição e pneumonia.
Os doentes que se recuperam do AVC são extremamente vulneráveis e eles e a sua família irão depender dos cuidados integrados e da intervenção de uma equipa multidisciplinar de especialistas em AVC para apoiar a sua recuperação funcional, para reaprender as competências que perderam, e para recuperar o máximo de funcionalidade e independência possível, e para serem reintegrados na sociedade. Esta equipa deve incluir médicos de AVC, fisioterapeutas, enfermeiros de AVC, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, terapeutas da fala e da linguagem, fisioterapeutas e nutricionistas, psicólogos clínicos e assistentes sociais. Os cuidados habituais que os doentes recebem nesta fase têm implicações a longo prazo na sua sobrevivência e qualidade de vida.
A formação facilitada pela Angels na fase pós-aguda prioriza o protocolo FeSS para gerir a febre, açúcar e deglutição, o que demonstrou uma redução significativa na morte e incapacidade, mas introduzir os benefícios da formação de simulação nos cuidados pós-agudos seria uma primeira.
A chance intervém novamente
Não fazia ideia de que existisse um centro de simulação tecnicamente avançado no seu próprio país, Cláudia recorda-se um ano mais tarde. Mas foi rápida a explorar uma oportunidade concedida pela serendipidade, e com a ajuda de Assunção e da sua colega fisioterapeuta da Escola de Ciências da Saúde da Universidade de Aveiro, Ana Rita Pinheiro, a equipa Angels em Portugal convidou equipas de dois hospitais para um workshop de simulação pós-aguda na Simula no final de abril de 2021.
Aveiro situa-se a cerca de meio caminho entre as cidades do Porto e Coimbra. Para a equipa do Centro Hospitalar Tondela-Viseu, apanhar um carro de uma hora para oeste, em direção à costa atlântica de Portugal; os seus colegas do Hospital Padre Américo, partindo ao mesmo tempo de Penafiel a nordeste do Porto, chegaram lá cinco minutos mais tarde.
A seleção de hospitais estava relacionada com a implementação do projeto Angels no terreno, diz Cláudia. Eles precisavam de um tiro no braço ou o seu desempenho de alto nível na fase hiperaguda fez deles uma escolha lógica para o treino pós-agudo.
E mais uma vez a chance desempenhou um papel. Devido às restrições da COVID-19 no tamanho dos encontros, apenas sete pessoas de cada hospital podem ser convidadas, cada uma representando uma especialização diferente. Isto, diz a consultora Angels Ânia Gonçalves, que acabou por ser a estratégia ideal para maximizar a aprendizagem transdisciplinar e as lições sobre o trabalho em equipa que esperavam que o workshop entregasse.
Olhar para um espelho
O workshop decorreu ao longo de dois dias, com o primeiro dia dedicado a distúrbios de comunicação e estratégias para facilitar a comunicação com o doente e dentro da equipa. A disfagia foi o foco do segundo dia. Os participantes receberam instruções sobre distúrbios da deglutição, higiene oral e nutrição, testes de rastreio para detetar disfagia e estratégias para intervenção transdisciplinar. Em cada caso, as equipas tiveram a oportunidade de aplicar e testar os seus conhecimentos em casos clínicos simulados, seguido de uma discussão multidisciplinar para rever e analisar o desempenho. Tal como a simulação em si, o debate foi registado para que os participantes pudessem, posteriormente, observar a sua interacção como equipa. “Foi importante para eles terem um espelho da sua própria dinâmica, para que pudessem aprender sobre a sua comunicação não só com o doente, mas uns com os outros”, diz Cláudia.
Em alguns casos, as funções foram trocadas para que os participantes pudessem enfrentar os desafios enfrentados por outros membros da sua equipa. E ao longo do workshop poderiam contar com a liderança e orientação de dois professores notáveis com um interesse especial no AVC.
Conheça os professores
Assunção ficou interessada em distúrbios de comunicação quando era adolescente conheceu um grupo de crianças com autismo num campo de escuteiros. Decidiu lá e depois que queria dedicar a sua carreira a ajudar as pessoas a superar os problemas de comunicação, embora não tenha acabado por trabalhar com pessoas com autismo.
Ela diz: “Depois de terminar os meus estudos, o meu destino levou-me ao serviço de reabilitação num hospital central onde tive a honra de conhecer muitos doentes de AVC e as suas famílias e de intervir com distúrbios de comunicação e deglutição adquiridos. O meu objectivo tornou-se rapidamente em fazer a diferença na vida destas pessoas.
“Estas são pessoas como eu e você, cujas vidas mudaram num instante e que têm de lidar com tantos desafios difíceis. Ao mesmo tempo, tive a oportunidade de me tornar professor e investigador e contribuir para o desenvolvimento dos meus futuros colegas na mesma área.”
No primeiro hospital, juntou-se depois de se licenciar como fisioterapeuta, Ana Rita foi atribuída à unidade de AVC e viu um dever de se inscrever na formação profissional específica de AVC e investir na aprendizagem contínua no terreno.
“Com o tempo e o contacto com sobreviventes de AVC, inspirei-me para fazer a diferença na vida destas pessoas,” afirma ela. “A sensação de ajudar alguém a tornar-se funcional novamente e a participar ativamente da vida para viver, não apenas sobreviver, é uma grande recompensa. Esta recompensa é atualmente amplificada pelo facto de que, como orador e investigador, posso chegar a mais pessoas, particularmente terapeutas e outros profissionais de saúde, e esperamos que desencadeie a consciência sobre a importância dos cuidados constantemente atualizados, individualizados e integrados para uma reabilitação eficaz do doente.”
Tanto para estes especialistas como para os professores, a sua primeira formação de simulação confirmou a importância do trabalho em equipa e da comunicação.
Vamos falar
A comunicação é mais difícil de implementar na fase pós-aguda porque estão envolvidas mais pessoas e muitas vezes não estão presentes na unidade de AVC ao mesmo tempo. Embora todos tenham o mesmo objetivo, não é inédito que especialistas do mesmo hospital mal conheçam os nomes uns dos outros. E, no entanto, os doentes com AVC têm melhores resultados se todos os intervenientes nos cuidados pós-agudos contribuírem igualmente e quando a informação é partilhada em tempo real com o objetivo de otimizar a segurança, o conforto e os resultados dos doentes.
Esta é uma lição para a qual a simulação é a plataforma ideal.
“Claro que existem outros meios de ensino,” afirma Assunção e Rita. “Mas a melhor forma de aprender a fazer qualquer coisa é praticar. A simulação permite aos formandos praticar os conceitos teóricos sob supervisão e numa “situação real” sem medo de fazer coisas erradas e prejudicar o doente. E dar a todos os formandos a oportunidade de participar ativamente em diferentes cenários simulados, bem como observar o desempenho uns dos outros, coloca-os todos ao mesmo nível, o que promove uma relação coesa e fiável.
“Mas o debate que ocorre após a simulação também é importante. Aqui, os formandos são orientados a refletir sobre as suas próprias práticas e decisões e a reconhecer o que poderiam ter feito de forma diferente. O feedback dos seus colegas também é importante e mais fácil de aceitar neste contexto.
“O trabalho em equipa multidisciplinar ou transdisciplinar torna-se mais fácil de implementar quando os profissionais comunicam de forma eficaz, trabalham em conjunto diariamente, reconhecem o valor e as limitações de cada função e têm a oportunidade de discutir cada caso numa reunião estruturada para a qual todos contribuem como iguais e se sentem reconhecidos e respeitados pelos outros.”
Outra vantagem da simulação é que os participantes são expostos à perspetiva do doente, graças ao feedback do ator que desempenha esse papel. Assunção e Ana Rita afirmam: “O feedback do ator em nome do doente enriquece a perspetiva do estagiário que está frequentemente focado na execução técnica e científica e sem saber que está a subvalorizar a visão do doente.”
A vida é maior do que o AVC
Seis meses após a primeira simulação pós-aguda em Aveiro, os consultores e professores juntaram-se novamente para um workshop de simulação híbrida com uma equipa do Hospital Pedro Hispano em Matosinhos a norte do Porto, presente, e especialistas pós-agudos do Hospital do Litoral Alentejano que se ligam remotamente a Santiago do Cacém a sul de Lisboa.
Existem três motivos para experimentar a transmissão híbrida, diz Cláudia. “Distância, a instabilidade causada pela Covid e ver quão bem funcionou.” Os resultados foram promissores e abriram caminho para a implementação em regiões mais longínquas.
Outra inovação na ronda dois foi permitir que as respectivas equipas observassem e participassem no debriefing umas das outras, como uma tática para contaminar os bons hábitos e partilhar a experiência de uma forma mais rica. Uma versão modificada desta tática foi posteriormente também usada pela gestora de projeto Angels Rita Rodrigues durante uma simulação hiperaguda na Lituânia.
Desde então, o Centro de Simulação da Simulação tem sido utilizado pelo Dr. Gustavo Santo da Universidade de Coimbra e pela Dra. Ana Paiva Nunes do Hospital Universitário de Lisboa, que lidera um workshop de simulação hiperaguda na Simula, e existem mais workshops no calendário para junho e setembro.
A Cláudia resume o impacto que uma instituição como a Simula pode ter nos cuidados de AVC em Portugal e noutros locais: “A simulação é boa para padronização. É bom para a otimização da formação. É bom que as equipas se vejam num espelho. É bom para a tomada de decisões. É bom para partilhar com outras equipas. É bom ver o panorama mais amplo.”
E, em última análise, é bom para os doentes e para as suas famílias, para quem Assunção e Ana Rita têm as seguintes palavras de conselho: “Nunca deve desistir. A vida muda e os desafios são enormes, mas é possível ter uma nova vida. Só precisa de encontrar os melhores profissionais de saúde para o ajudar a ultrapassar desafios e acreditar que a vida é maior do que o AVC!”
