Mudar a forma como as pessoas se comportam é difícil. Então, o que tornou uma intervenção liderada por enfermeiros nos cuidados de AVC quase três vezes mais eficaz do que a atual estratégia ideal para a mudança de comportamentos?
Se a melhoria dos resultados para os doentes implicar a mudança de comportamento humano, a literatura existente sobre mudança de comportamento não nos dá muitas razões para sermos otimistas.
Uma revisão de mais de 350 estudos sugere que a implementação de líderes de opinião locais é provavelmente a sua estratégia mais eficaz, embora apresente um efeito mediano modesto de 12%. A sua próxima melhor opção, com uma mediana de 6%, é a educação realizada através de reuniões ou sensibilização. E, na parte inferior da tabela, fornecer materiais educativos impressos, auditoria e feedback e lembretes informáticos pode influenciar em cerca de 4%.
O progresso na concretização do seu objetivo exigirá muita paciência e tenacidade, ou conforme os resultados do estudo recentemente apresentados na Conferência da Organização Europeia de AVC (European Stroke Organisation Conference, EOC 2021), poderá contactar a Iniciativa Angels para impulsionar os seus esforços.
Um elemento de mudança de comportamento
Entre 2017 e 2020, foi implementado um projeto sem precedentes em 64 hospitais em 17 países na Europa. O objetivo do projeto de Qualidade nos Cuidados do AVC Agudo (Quality in Agute Stroke Care, QASC) foi replicar o impacto positivo de uma intervenção orientada por enfermeiros, com base na Austrália, para reduzir a morte e dependência após o AVC, em toda a Europa.
O ensaio QASC original liderado em 2011 pela Professora Sandy Middleton do Instituto de Investigação de Enfermagem da ACU na Austrália e realizado em 19 unidades de AVC em Nova Gales do Sul, demonstrou uma redução de 15,7% na morte e incapacidade aos 90 dias após o AVC e reduziu a mortalidade a longo prazo como resultado de três protocolos simples – gerir a febre, o açúcar e a deglutição – coletivamente conhecidos como FeSS (fever, sugar, swallowing).
Em 2016, o protocolo FeSS já estava incorporado nos serviços de AVC em Nova Gales do Sul. E no mesmo ano, a Professor Middleton recebeu um e-mail de Jan van der Merwe da Iniciativa Angels que, nos próximos quatro anos, não só mudaria fundamentalmente os cuidados de AVC pós-agudo na Europa, como mudaria a perceção do papel dos enfermeiros no tratamento do AVC.
Um terceiro resultado imprevisto foi que iria fornecer evidências relativamente a uma nova abordagem à mudança de comportamento, conforme surgiu na apresentação da Professor Middleton no ESOC 2021. Os resultados da QASC Europe mostraram que a implementação do protocolo FeSS aumentou de 3,2% na situação basal para 35% no final do estudo. Num estudo que envolveu mais de 7 000 doentes, a QASC Europe teve um efeito de alteração comportamental superior a 30%. É um espantoso aumento de 165% em relação à dimensão do efeito anteriormente considerado possível, com base na literatura. Para ter em conta isto, é necessário analisar mais atentamente o projeto.
Diminuição do desafio
A QASC Europe foi, entre outras coisas, um estudo em colaboração. Foi implementada com o apoio da Organização Europeia de AVC, da Iniciativa Angels e do registo de qualidade, RES-Q, onde os dados do estudo foram registados numa página exclusiva da QASC.
Foram recrutados hospitais para participar no estudo e inscritos por consultores Angels – os facilitadores e soldados da estratégia de mudança comportamental da Angels que também forneceriam apoio valioso local juntamente com agentes de mudança locais nomeados por cada hospital.
Adeptos da redução da complexidade, os consultores Angels estavam disponíveis para ajudar as equipas de enfermagem a reduzir os desafios de identificação de barreiras e impulsionadores, desenvolver planos de ação, facilitar a formação, implementar o protocolo FeSS como parte dos cuidados de AVC de rotina e registar os dados.
A febre, a hiperglicemia e a disfagia estão todas implicadas na morbilidade e mortalidade do doente. A febre nas primeiras 24 horas após a hospitalização está associada a uma duplicação da probabilidade de mortalidade a curto prazo. Os doentes não diabéticos hiperglicémicos internados no hospital com AVC têm três vezes mais probabilidades de morrer do que aqueles com níveis de glicose normais, e a falha no rastreio para disfagia, que afeta até 78% dos doentes de AVC, aumenta o risco de pneumonia por aspiração contribuindo para incapacidade grave e morte.
O protocolo para febre requer monitorização da temperatura quatro vezes por dia durante três dias e tratamento com paracetamol para temperaturas superiores a 37,5 graus. Os níveis de glicose têm de ser monitorizados no internamento e quatro vezes por dia durante três dias, com insulina administrada, se indicado. Por fim, tem de ser realizado um rastreio da deglutição no prazo de 24 horas e antes da ingestão oral, com encaminhamento para patologista da fala para doentes que não passam no rastreio.
O resultado primário desejado da QASC Europe foi a alteração de comportamento traduzida em conformidade geral com o FeSS.
Foram “todos estes Angels que realmente fizeram isto acontecer”, disse a Professora Middleton ao público durante uma apresentação dos resultados do estudo no simpósio Poder dos Enfermeiros na ESOC. “Eles apoiaram realmente os enfermeiros na implementação do protocolo FeSS”.
O poder dos enfermeiros
O estudo teve outro resultado “inesperado, mas maravilhoso”, disse a Professora Middleton. Estabeleceu o poder dos enfermeiros influenciarem a prática a nível local, mudaram as perceções do papel dos enfermeiros de AVC nos hospitais e incentivaram os esforços para estabelecer grupos de interesse nacionais de enfermagem de AVC.
“Um legado realmente importante deste estudo foi que deu aos enfermeiros um conjunto de ferramentas para melhorar os cuidados, não só nos cuidados de AVC pós-agudo, mas em quaisquer outros processos de cuidados que queiram mudar”, afirmou a Professora Middleton.
Quando se tratou da liderança de enfermagem impulsionada pela QASC, a República Checa liderou o caminho. Com 10 hospitais participantes, teve a maior taxa de inscrição hospitalar no projeto QASC Europe. O consultor Angels para a República Checa, Robert Havalda, na sua qualidade de defensor da QASC, desempenhou um papel fundamental no apoio aos seus consultores ao longo do projeto.
Ao trabalhar em estreita colaboração com a Sociedade Checa de Cuidados de AVC e com a enfermeira-chefe sediada em Praga, Tereza Koláčná (que recebeu o prémio Angels Spirit of Excellence, cujo hospital foi o primeiro a concluir a implementação da QASC Europe), Robert organizou o primeiro Congresso de Enfermeiros de AVC do país em 2019 e facilitou o estabelecimento de um Conselho Diretivo de Enfermeiros Angels em 2020.
Os consultores noutros países também estão a mobilizar o poder dos enfermeiros, prestando apoio estruturado a grupos de trabalho e sociedades recém-formados que facilitam a partilha e comunicação de conhecimentos e, coincidindo com o Ano dos Enfermeiros e Parteiras em 2020, disponibilizando formação aos enfermeiros de AVC.
