A Zâmbia é um país na África do Sul-Central cuja população de 18 milhões de pessoas enfrenta um elevado fardo de doenças neurológicas. Antes de 2018, todos os cuidados neurológicos foram prestados por quatro neurologistas expatriados que estavam sediados na Zâmbia, alguns deles apenas durante parte do ano. Com tal acesso limitado aos serviços neurológicos, a maioria dos pacientes com distúrbios neurológicos foi atendida por não especialistas, não havendo serviço especializado de internação em neurologia em nenhum lugar do país.
No entanto, em outubro de 2018, o primeiro programa de formação pós-graduação em neurologia e o primeiro serviço de internamento em neurologia na Zâmbia foram lançados sob a liderança da Dra. Deanna Saylor (Johns Hopkins) no University Teaching Hospital (UTH) na capital de Lusaca. Foi usufruído do apoio da Faculdade de Medicina da Universidade da Zâmbia, do Ministério da Saúde da Zâmbia e do Programa de Formação Especial da Faculdade de Medicina e Cirurgia da Zâmbia.
Nos quatro anos seguintes, este programa treinou quatro neurologistas adultos e dois neurologistas pediátricos. Mais dois neurologistas adultos irão concluir a formação em outubro e um neurologista adulto regressou da formação na Universidade da Cidade do Cabo e juntou-se à equipa de consultores da UTH.
Mais cinco médicos estão atualmente a receber formação em neurologia e futuros neurologistas adicionais estão a concluir a sua formação pós-graduada em medicina, um pré-requisito para aderir ao programa.
Em suma, prevê-se que a Zâmbia tenha pelo menos 15 neurologistas com formação local até 2023, com o número previsto para crescer anualmente.
A nossa equipa conseguiu alavancar este crescimento exponencial na capacidade de neurologia geral para obter simultaneamente ganhos significativos nos cuidados de AVC, desenvolvimento de sistemas de AVC e investigação de AVC. Abordámos este problema de várias formas.
Otimizar o diagnóstico e gestão do AVC
Primeiro, concentrámo-nos em otimizar o diagnóstico e gestão do AVC. Concentrar-nos em fornecer formação clínica rigorosa para os nossos pós-graduados em neurologia ajudou-nos a aperfeiçoar o diagnóstico de AVC, como resultado do qual os mimetizadores de AVC foram identificados mais rapidamente e as etiologias de AVC foram consideradas mais detalhadamente.
Isto, por sua vez, levou a uma melhor gestão dos fatores de risco de AVC e ao início de regimes de prevenção secundária de AVC específicos do doente.
A nossa equipa de neurologia também se concentrou em trabalhar em colaboração de forma interdisciplinar para discutir e fornecer melhores cuidados de AVC. Isto inclui elevar a cabeceira dos leitos dos doentes para prevenir a pneumonia por aspiração, minimizar a utilização de cateteres urinários e garantir que os doentes são rodados frequentemente. Estes esforços levaram a ganhos significativos nos resultados de AVC a curto prazo. Por exemplo, um estudo de 2012 de AVC na UTH encontrou uma mortalidade em internamento de 40%1. Após a introdução do programa de formação em neurologia em 2018, este número diminuiu para 24%2.
Encontrar evidências para orientar a nossa prática clínica
Em segundo lugar, concentrámo-nos em encontrar evidências para orientar a nossa prática clínica no que diz respeito a questões clínicas que são comuns no nosso contexto. Por exemplo, ao contrário da maioria dos ambientes de alto rendimento, a maioria dos nossos doentes com AVC não consegue aceder à neuroimagiologia atempadamente devido a restrições financeiras ou à indisponibilidade de neuroimagiologia numa instalação específica. Isto significa que a maioria dos nossos doentes são submetidos a exames de TC mais de 24 horas após a admissão e 10-15% não têm acesso a neuroimagiologia. Isto significa que estamos frequentemente a tomar decisões clínicas críticas sobre a gestão, incluindo alvos de pressão arterial e se devemos ou não iniciar terapêutica antiplaquetária, sem saber se um doente tem um AVC isquémico ou hemorrágico.
Ficámos surpreendidos, mas entusiasmados por descobrir que existia realmente uma base de evidências bastante substancial sobre este cenário clínico de “AVC desconhecido”, e utilizámo-lo para orientar a nossa prática clínica e propor um enquadramento para outros em contextos clínicos semelhantes.3
Recolha e análise de dados
Finalmente, abordámos propositadamente o desenvolvimento dos nossos serviços de AVC de forma orientada por dados, sistemática e científica, recolhendo dados da nossa prática clínica de rotina. Quando analisados, estes dados permitiram-nos ter uma melhor compreensão da epidemiologia que estamos a encontrar nos nossos serviços clínicos, incluindo a proporção de AVC isquémicos e hemorrágicos e os fatores de risco de AVC mais comuns entre os nossos doentes.2,2,4
Estes dados também nos ajudaram a compreender melhor os nossos resultados para os doentes e os impulsionadores desses resultados,5 o que, por sua vez, nos ajudou a focar na compreensão e intervenção em fatores modificáveis associados a resultados fracos, como pneumonia por aspiração.6 Também informaram os nossos esforços contínuos para compreender melhor a mortalidade pós-alta e como podemos melhorar a transição de hospital para casa para os nossos doentes. Desta forma, a nossa investigação é realizada como parte e integrada nos nossos cuidados clínicos, e os nossos resultados de investigação informam diretamente as melhorias nos nossos cuidados clínicos em curso.
Embora a nossa equipa já tenha conseguido muito num período de tempo relativamente curto, temos muitos mais objetivos e projetos ambiciosos com os quais estamos entusiasmados e que nos esforçamos para alcançar. Os esforços atuais incluem:
- projetos de investigação para melhor utilizar prestadores de cuidados junto à cama nos cuidados de rotina de doentes com AVC para prevenir complicações hospitalares e melhorar os resultados
- estudos para compreender e melhorar a mortalidade pós-alta
- desenvolvimento de um centro de AVC baseado em evidências que seja viável no nosso ambiente limitado por recursos.
A longo prazo, esperamos que os nossos dados e esforços de defesa levem a diretrizes nacionais de cuidados de AVC e, eventualmente, acesso a trombólise e trombectomia para os nossos doentes.
Embora muito sobre o futuro seja inerentemente incerto, uma coisa que sabemos com certeza é que os últimos quatro anos de crescimento neurológico na Zâmbia nos mostraram que tanto é possível com trabalho árduo, capacitação, uma abordagem orientada por dados e, mais importante, uma excelente equipa composta por neurologistas orientados para o doente e orientados para o académico!
Este artigo apareceu pela primeira vez na newsletter da Organização Africana de AVC, novembro de 2022
Atadzhanov M, Mukomena PN, Lakhi S, Ross OA, Meschia JF. Características do AVC e resultados de doentes adultos admitidos no Hospital Universitário do Ensino, Lusaka, Zâmbia. Revista aberta de medicina geral e interna. 2012;5:3-8.
Nutakki A, Chomba M, Chishimba L, Zimba S, Gottesman R, Bahouth M, *Saylor D. Fatores de risco e resultados de doentes com AVC hospitalizados na Zâmbia. J Neurol Sci. 2021;424:117404.
Prust M, Saylor D, Zimba S, Sarfo FS, Shrestha GS, Berkowitz A, Vora N. Gestão de AVC agudo de tipo desconhecido em contextos com recursos limitados. AVC. 2022;53:e108-e177.
Zimba S, Nutakki A, Chishimba L, Chomba M, Bahouth MN, Gottesman RF, Saylor D. Fatores de risco e resultados do AVC associado ao VIH na Zâmbia. SIDA. 2021;35:2149-2155.
Nutakki A, Chomba M, Chishimba L, Mataa MM, Zimba S, Kvalsund M, Gottesman RF, Bahouth M, Saylor D.* Preditores de mortalidade hospitalar e aos 90 dias pós-AVC em Lusaka, Zâmbia. J Neurol Sci. 2022;437:120249.
Prust ML, Nutakki A, Habanyama G, Chishimba L, Chomba M, Mataa M, Yumbe K, Zimba S, Gottesman RF, Bahouth MN, *Saylor D. Pneumonia por aspiração em adultos hospitalizados com AVC num grande hospital académico na Zâmbia. Neurol Clin Pract. 2021;11:e840-e847. doi:10.1212/CPJ.0000000000001111
