No 2 Maio 2022, o Dr. Ignacio Cigalini, um cardiologista interventivo e coordenador do código AMI no Hospital Privado de Rosario na Argentina, realiza uma substituição da válvula aórtica transcateter (TAVR) num homem de 63 anos.
Um procedimento TAVR, no qual um cateter é utilizado para fixar uma válvula de substituição em cima da antiga, tem várias vantagens em relação à cirurgia convencional, mas acarreta um risco elevado de AVC agudo. Apesar de todas as precauções, o doente sofre um AVC.
Exatamente às 13h12, um altifalante no Hospital Privado de Rosário anuncia o Code Stroke.
O tempo até ao tratamento será de 10 minutos recordes, durante os quais o chefe de neurologia do hospital, a Dra. Guadalupe Maria Bruera, tomará várias decisões que mudarão a sua vida.
AVC no hospital vs. início na comunidade
Até 17% de todos os AVC ocorrem durante a hospitalização de cuidados agudos em doentes internados para outro diagnóstico ou procedimento, de acordo com um artigo sobre AVC isquémico no hospital do Dr. Ethan Cumbler da Faculdade de Medicina da Universidade do Colorado publicado em Neurohospitalista em 2015. Entre metade e dois terços destes são perioperatórios e periprocedimentos, com os doentes submetidos a cirurgia cardíaca em maior risco.
Os AVC no hospital têm resultados substancialmente piores do que os AVC de início comunitário e não apenas porque ocorrem em doentes mais velhos, já doentes e têm taxas mais elevadas de contra-indicações médicas ou cirúrgicas para trombólise. Os AVC no hospital também tendem a ter atrasos mais longos na avaliação e tratamento.
Uma declaração científica de fevereiro de 2022 da Associação Americana do Coração cita evidências de que os doentes com AVC no hospital têm um intervalo significativamente mais longo, desde o reconhecimento dos sintomas até à neuroimagiologia, em comparação com os doentes com AVC no serviço de urgência (4,5 horas versus 1,2 horas). Um estudo do registo Get With The Guidelines concluiu que, em comparação com o AVC de início na comunidade, o tempo que decorreu desde o reconhecimento do AVC até à trombólise também foi mais longo, aos 81 minutos versus 60 minutos.
Os motivos para isto incluem sintomas de AVC que foram erradamente atribuídos à doença para a qual o doente foi hospitalizado, ao efeito da sedação ou anestesia, ou aos efeitos secundários dos medicamentos. Ao contrário dos doentes com AVC de início comunitário, as vítimas de AVC no hospital também não entram no sistema através do serviço de urgência com a sua cultura de urgência. Em vez disso, é provável que sejam tratados por pessoal inexperiente no diagnóstico de AVC e menos consciente da importância de agir rapidamente.
Dez minutos preciosos
O cidadão de 63 anos de idade de Rosário é um dos sortudos. O Dr. Cigalini, como todos no Hospital Privado de Rosário, frequenta regularmente a formação sobre o código de AVC que ocorre todos os meses e está muito ciente da importância da ação imediata em caso de AVC. Quando reconhece que o seu doente está a manifestar afasia, ativa o AVC do código sem hesitação de um momento.
A uma curta distância do laboratório de cateterismo até à sala de imagiologia, uma avaliação da NIHSS pelo neurologista de serviço Dr. Guadalupe Bruera proporciona uma pontuação de 12. Utilizando a ressonânciaangiografia magnética, demora apenas dois minutos a excluir hemorragia e a localizar a oclusão no segmento desde M3 até à artéria cerebral média esquerda. Reconhecendo que o coágulo não pode ser alcançado com trombectomia cirúrgica, o Dr. Bruera toma a decisão de trombolisar. Administra ela própria o bolus. O restante da infusão ocorrerá na UTI onde o paciente permanecerá por 60 minutos.
A Dra. Cigalini manteve-se presente ao longo do tempo, fornecendo dados críticos que informam a decisão terapêutica e gerem a comunicação com a família do doente.
Todo o processo desde a ativação do código de AVC até ao tratamento demorou apenas 10 minutos preciosos.
O trabalho de todos deve ser respeitado
O Hospital Privado de Rosário admite cerca de 219 doentes com AVC por ano e tem um tempo porta-a-agulha médio de 40 minutos para AVC de início na comunidade. O seu tempo médio de tratamento para AVC no hospital contraria a tendência em 35 minutos. A explicação está num protocolo de código de AVC claramente estruturado e trabalho de equipa transdisciplinar, diz o Dr. Bruera. Fundamentalmente para a gestão ideal do AVC no hospital, a formação regular do código de AVC envolve pessoal de todos os departamentos em todo o hospital. Como resultado, existe uma ampla consciência da necessidade de agir com rapidez quando se suspeita de AVC, e todos conhecem o exercício quando o Code Stroke é anunciado.
Uma via de doente altamente organizada minimiza os atrasos no tratamento e as simulações facilitadas pela Iniciativa Angels ajudam a identificar oportunidades de melhoria, mas o trabalho em equipa é o fator decisivo e uma hierarquia achatada ajuda a mobilizar todos na equipa.
“Um dos aspetos fundamentais do AVC é a transdisciplinaridade,” afirma o Dr. Bruera. “Dez a 15 profissionais médicos participam num código de AVC, juntamente com a equipa de enfermagem e administrativa.
“Todos os membros desta equipa devem sentir-se capacitados – algo que não só vem da formação, mas também do exemplo. Embora haja uma pessoa que coordena o código de AVC, o trabalho de todos deve ser respeitado.
“Uma equipa de AVC bem-sucedida baseia-se no princípio de que a construção do conhecimento é sempre coletiva. Nada pode ser aprendido individualmente.”
A bondade fundamental dos seres humanos
É evidente que o “milagre” de 10 minutos de Rosário é apenas parcialmente o resultado da organização e da formação. O sucesso desta equipa de AVC também está enraizado em princípio, e os princípios que regem a gestão de AVC na HPR são inseparáveis dos valores pessoais do Dr. Bruera.
Descreve-se como “uma pessoa que tenta aprender diariamente” e o seu hospital como um ambiente que facilita a aprendizagem: “Aprendo muito com doentes, enfermeiros, secretárias e colegas”.
A qualidade da medicina praticada no seu hospital, e pelos seus colegas em Cardiologia em particular, é um dos motivos pelos quais escolheu Rosário em vez de oportunidades para construir a sua carreira noutro local.
Ela diz: “Adoro o meu país profundamente, mesmo com todas as suas falhas, e em particular a cidade de Rosário.”
O amor pelo país e pela aprendizagem é um legado familiar. A Dra. Bruera e os seus irmãos foram criados por uma psicóloga mãe e um pai de neurologistas, ambos também professores. Ela diz: “Cresci numa família cujos valores fundamentais refletiam a bondade fundamental dos seres humanos, como ser solidário e respeitoso com os outros”.
Estes valores encontram expressão no programa de AVC no Hospital Privado de Rosário e, juntamente com uma via organizada e tomada de decisão em fração de segundo, podem, por vezes, proporcionar um milagre em 10 minutos.
