Os números são uma linguagem universal que usamos para medir, comparar e resolver problemas. São os nossos blocos de construção para compreender e descrever o mundo - e são fundamentais para a história do AVC no Instituto Nacional de Ciência e Saúde para o Envelhecimento (INRCA) na cidade de Ancona, na costa Adriática de Itália.
Existem, em primeiro lugar, os grandes números. A INRCA é uma instituição pública de investigação científica e cuidados com foco na geriatria e gerontologia. Há mais de 60 anos que realiza pesquisas científicas de alta qualidade sobre longevidade, fragilidade e morbidade em idosos, enquanto fornece tratamento e reabilitação de doenças neurodegenerativas e vasculares e suas complicações.
Embora tratem doentes de todas as idades que atravessam as portas da Via della Montagnola, a idade mediana dos doentes com INRCA é superior a 80 anos.
Este predomínio de doentes geriátricos significa que o AVC é complexo, afirma a Dra. Letizia Ferrara, especialista em risco clínico e diretora médica no INRCA Ancona durante os últimos 20 anos. As decisões de tratamento são complicadas pela presença de comorbidades e, não raramente, considerações éticas relacionadas à demência, que afetam perto de um terço de seus pacientes.
Apesar de tais desafios, o INRCA Ancona ganhou recentemente o seu primeiro Prémio ESO Angels, um marco alcançado como resultado de uma relação colaborativa com o EMS, e implementando as principais ações prioritárias para reduzir os tempos porta-a-agulha (DTN) no tratamento do AVC isquémico agudo. Também beneficiaram de uma consultoria de livros escolares pela consultora Angels, Linda Serra, que apoiou a sua jornada e agora celebra o seu sucesso.
Existem agora, portanto, também os números pequenos – como 18, o número de minutos que demorou para uma simulação de via durante o qual a equipa INRCA tomou o seu novo protocolo de AVC para um test-drive. Ou, mais recentemente, 16 minutos, o seu registo DTN da vida real até à data.
A mudança precisa de aliados
Mas, sendo o sucesso um jogo de pessoas tanto como um jogo de números, há outra forma de contar esta história. A gestão de riscos e a organização do percurso clínico são a especialidade da Dra. Ferrara e o percurso do AVC no seu hospital esteve sob o seu escrutínio durante algum tempo. No entanto, a mudança nos cuidados de AVC raramente é apenas um assunto clínico; mais frequentemente requer uma mudança de paradigma cultural. E para plantar as sementes para uma mudança tão radical no pensamento, ajuda alguém inclinar o solo ao seu lado.
Um colega de jardinagem chegou em 2021, da capital do Úmbria, Perugia, onde o Dr. Leonardo Biscetti tinha acabado de concluir a sua residência em neurologia. Os interesses de investigação em Alzheimers e condições vasculares e degenerativas trouxeram-no para Ancona, onde procurou imediatamente estabelecer uma cultura de emergência no tratamento do AVC.
O INRCA Ancona estava preparado para a mudança. A nova trajetória para a gestão do AVC desfrutaria do apoio entusiasta de todos os membros do serviço de urgência e unidades de radiologia e neurologia, e prosseguiria com contribuições cruciais dos diretores de ED Prof. Antonio Cherubini e o Dr. Fabio Salvi, diretores de radiologia Dr. Enrico Paci e Dr. Mirko Giannoni, e claro o chefe de neurologia, Dr. Giuseppe Pelliccioni.
O próximo avanço chegaria como uma perspetiva externa que os ajudaria a mapear o caminho para o sucesso. O INRCA juntou-se à MonitorISA, o programa de monitorização de qualidade semestral realizado pela Associação Italiana de AVC (ISA) e pela equipa Angels em Itália, e os resultados foram terríveis. Os números revelaram que o seu tempo porta-a-agulha excedeu em muito o objetivo nacional. Mas com o feedback de Linda, conseguiram ver exatamente quais eram as lacunas e, em 2024, estava a caminho um programa de melhoria da qualidade direcionado.
Quatro fantásticos
Quatro intervenções-chave fizeram toda a diferença nos resultados dos doentes no INRCA, e deram-lhes um prémio de ouro.
- Logo no início do percurso, uma colaboração crítica com a Centrale Operativa 118 Ast Ancona (eles próprios vencedores de diamantes nos Prémios EMS Angels), garante que o hospital é pré-notificado de casos suspeitos de AVC.
- A coordenação a nível hospitalar com o 118 é rara, mas aqui esta relação de trabalho bem desenvolvida facilita a próxima mudança importante – graças à pré-notificação, o neurologista vai às urgências antes de o doente chegar, colocando em movimento uma sequência rápida de eventos.
- A ação centra-se em torno de duas chamadas telefónicas – uma do SU para a radiologia, onde o doente terá acesso prioritário ao aparelho de TC e outra à unidade de AVC para chamar o enfermeiro de AVC para o departamento de radiologia.
- Assim que a decisão de tratamento tiver sido tomada, a trombólise começará imediatamente, administrando o tratamento na TC conforme exigido pelo projeto TAC da ISA.
O sucesso depende da participação de todos ao longo do percurso. “A dificuldade que tivemos no início foi que todos olharam para o AVC do seu próprio ponto de vista e não consideraram todo o programa”, diz a Dra. Ferrara. “Organizar uma equipa multidisciplinar, onde cada ator estava ciente do seu papel no sistema, foi muito importante. Agora, todos sabem exatamente o que se espera deles quando um doente com AVC chega.”
A equipa INRCA fez uso total dos recursos de aprendizagem Angels, até à simulação que expôs os pontos fracos do seu processo anterior e validou o novo protocolo.
“Foi uma experiência interessante e divertida,” afirma o Dr. Biscetti. “Fizemos duas simulações, uma com o programa anterior e outra com treat na CT.” Foi essa segunda ronda, em que a DTN caiu de 45 minutos para 18, que guiou um novo futuro para este hospital especializado.
A idade é (apenas) um número
A importância de uma via de AVC de alto funcionamento num contexto em que a idade mediana dos doentes adiciona camadas de complexidade e risco à tomada de decisões, não pode ser sobressaltada. As diretrizes de AVC existentes não especificam um limite de idade superior para a administração de trombólise intravenosa, deixando espaço para uma abordagem individualizada, mas os ensaios excluem doentes com demência e preocupações éticas sobre o tratamento de doentes com autonomia limitada continuam a ser objeto de debate em congressos.
O Dr. Biscetti cita o caso de uma mulher idosa que apresentou afasia. “Neste caso,” afirma, “a doente foi afetada pela demência, mas antes do seu AVC conseguiu falar e reconhecer os seus familiares.”
Foi tomada uma decisão de tratar com base no facto de a afasia afetar até esta doente com autonomia parcial na sua vida quotidiana – uma decisão corajosa que, embora não tenha proporcionado uma recuperação completa, ajudou a doente a recuperar aspetos do seu discurso. Como resultado, o tecido da vida familiar foi mantido intacto durante mais tempo.
Esta também foi uma história sobre pessoas e números – porque, quer tivesse medido o resultado no apuramento dos dias ou a soma das conversas, havia pessoas para quem estes números importavam.
